25 Novembro, 2015

Prazos de espera para usar o Plano de Saúde

Prazos de espera para usar o Plano de Saúde e prazos máximos de atendimento.

Carência: período para começar a usar o plano

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato.

Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:

Situação	Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde*
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)	24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional	300 dias
Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)**	24 meses
Demais situações	180 dias

Atenção: * Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação.

** Para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes dessas doenças. Entretanto, se o paciente decidir ser atendido nesses casos, mesmo sem ter aguardado ainda o tempo estabelecido, ele poderá escolher pagar um valor adicional para ter acesso a esses atendimentos – isso se chama agravo.

Prazos máximos para atendimento
Após o prazo de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos.

Confira os prazos máximos para atendimento dos beneficiários dos planos de saúde conforme cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Serviços	Prazo máximo de atendimento (em dias úteis)
Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia	07 (sete)
Consulta nas demais especialidades	14 (catorze)
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo	10 (dez)
Consulta/ sessão com nutricionista	10 (dez)
Consulta/ sessão com psicólogo	10 (dez)
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional	10 (dez)
Consulta/ sessão com fisioterapeuta	10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista	07 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial	03 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial	10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC)	21 (vinte e um)
Atendimento em regimento hospital-dia	10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva	21 (vinte e um)
Urgência e emergência	Imediato
Consulta de retorno	A critério do profissional responsável pelo atendimento

O que você deve fazer se não conseguir agendar atendimento?

1 Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento.

2 Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.

3 Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento.

4 Após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, você deverá entrar em contato com operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado. Você deverá solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato. Se a operadora do plano de saúde não oferecer solução para o caso, no prazo previsto na norma, contado da data do protocolo, você deverá, tendo em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos nossos canais de relacionamento.

Situações de Atendimento
As diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de atendimento encontram-se descritas a seguir:

Situações de Garantia de Acesso à Cobertura Assistencial
A operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos como cobertura mínima obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência geográfica de seu plano de saúde.

Situações onde a Operadora deve Garantir o Transporte

De acordo com o que determina a RN nº 259, de 2011, caso não haja disponibilidade de prestador no município de demanda e nem nos municípios limítrofes, a operadora do plano de saúde deverá garantir o transporte de seus beneficiários a prestadores de serviços habilitados para o atendimento demandado, assim como seu retorno ao município da demanda pelo atendimento.

E, caso inexista qualquer prestador, pertencente á rede ou não, no município demandado, nos municípios limítrofes ou em qualquer município pertencente à região de saúde respectiva, a operadora deverá garantir o procedimento em prestador em qualquer outra localidade, sendo obrigada a garantir também o transporte do beneficiário até o prestador que executará o serviço ou procedimento, bem como seu retorno ao município de demanda.

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